近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)院建筑和硬件配套水平的不斷提升，新建醫(yī)院建筑工程規(guī)模普遍越來(lái)越大，技術(shù)難度越來(lái)越高，涉及的行業(yè)越來(lái)越廣泛，工程造價(jià)也越來(lái)越高，動(dòng)輒上億或數(shù)十億元的投資項(xiàng)目屢見(jiàn)不鮮。面對(duì)龐雜的工程、巨額的投資和各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，合理部署建設(shè)工程全生命周期中的人力、物力以及財(cái)力，科學(xué)、經(jīng)濟(jì)地控制工程造價(jià)，同時(shí)有效地保證建設(shè)工程的質(zhì)量，是醫(yī)院基建管理者最為重要的工作之一。
醫(yī)院建設(shè)工程造價(jià)現(xiàn)狀分析
醫(yī)院工程建設(shè)項(xiàng)目往往周期較長(zhǎng)，施工過(guò)程復(fù)雜，涉及單位眾多，需要大量的人力、物力、財(cái)力為其提供支持，從而導(dǎo)致施工過(guò)程不確定因素眾多，給工程造價(jià)帶來(lái)大量風(fēng)險(xiǎn)。
“重施工、輕設(shè)計(jì)”的造價(jià)控制是我國(guó)建設(shè)項(xiàng)目長(zhǎng)期以來(lái)形成的思維定式。造價(jià)控制的重點(diǎn)往往放在項(xiàng)目建設(shè)的施工階段和工程決算階段，忽視了項(xiàng)目建設(shè)前期階段造價(jià)控制的重要性。從而造成概算超估算、預(yù)算超概算、決算超預(yù)算的“三超”現(xiàn)象頻發(fā)。
近些年來(lái)，醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目越來(lái)越重視對(duì)工程投資的事前預(yù)控、事中控制，但由于主管基建的工作人員多非建設(shè)或造價(jià)專(zhuān)業(yè)出身，缺乏專(zhuān)業(yè)造價(jià)管理知識(shí)，對(duì)造價(jià)的控制很大程度上依賴(lài)于設(shè)計(jì)或施工單位，從而在客觀上造成輕決策重實(shí)施、輕經(jīng)濟(jì)重技術(shù)、先建設(shè)后算賬的不良后果。
醫(yī)院建設(shè)工程前期造價(jià)控制的重要性
建設(shè)工程造價(jià)控制貫穿項(xiàng)目全生命周期的各個(gè)階段，涵蓋可行性研究、初步設(shè)計(jì)、擴(kuò)大初步設(shè)計(jì)、施工圖設(shè)計(jì)、招投標(biāo)、施工、調(diào)試、竣工、投產(chǎn)、決算、后評(píng)估等在內(nèi)的多個(gè)環(huán)節(jié)。
雖然工程造價(jià)控制貫穿項(xiàng)目建設(shè)全過(guò)程，但也必須突出重點(diǎn)。項(xiàng)目前期策劃決策是投資行動(dòng)的準(zhǔn)則，其正確與否直接關(guān)系到項(xiàng)目建設(shè)的成敗、工程造價(jià)的高低及投資效果的好壞。有研究數(shù)據(jù)表明，在醫(yī)院全生命周期建設(shè)過(guò)程中，設(shè)計(jì)費(fèi)用在總費(fèi)用中所占比例不足1%，但正是這少于1%的費(fèi)用對(duì)工程造價(jià)的影響卻占75%以上。
由此可見(jiàn)，項(xiàng)目的前期策劃水平和設(shè)計(jì)質(zhì)量對(duì)整個(gè)工程建設(shè)的效益起到至關(guān)重要的作用，特別是對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，相較于后期的施工階段，項(xiàng)目前期階段是醫(yī)院能夠取得最大程度主動(dòng)把控權(quán)的階段，因此，醫(yī)院建設(shè)工程想要做好造價(jià)控制，就要堅(jiān)決把控制重點(diǎn)放到建設(shè)前期階段，尤其應(yīng)抓住策劃、設(shè)計(jì)和招標(biāo)三大前期關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
前期策劃環(huán)節(jié)造價(jià)控制
醫(yī)院項(xiàng)目前期策劃環(huán)節(jié)的主要工作包括：投資機(jī)會(huì)研究、初步可行性研究、可行性研究、項(xiàng)目評(píng)估及決策等。主要控制措施如下：
全面收集基礎(chǔ)信息
在進(jìn)行項(xiàng)目投資決策前，首先需要細(xì)致了解工程基本信息，如項(xiàng)目所在地所處環(huán)境、地質(zhì)情況、水電氣資源、場(chǎng)地“三通一平”情況、主要材料及設(shè)備的價(jià)格以及現(xiàn)有已建類(lèi)似工程資料。同時(shí)，還要對(duì)所收集信息的可信度和準(zhǔn)確度進(jìn)行全面衡量，確保參考信息準(zhǔn)確有效。
詳細(xì)編制可行性研究報(bào)告
編寫(xiě)可行性研究報(bào)告是造價(jià)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，項(xiàng)目的可行性分析應(yīng)將工程質(zhì)量作為首要考慮因素，并對(duì)工程整體的規(guī)劃設(shè)計(jì)、標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定、經(jīng)濟(jì)布局等問(wèn)題進(jìn)行客觀公正的評(píng)判。在具體實(shí)施過(guò)程中還要組織專(zhuān)家或委托造價(jià)咨詢(xún)機(jī)構(gòu)，從技術(shù)、經(jīng)濟(jì)和環(huán)保等方面全面系統(tǒng)地論證擬建項(xiàng)目的必要性和可行性，對(duì)擬建項(xiàng)目的建設(shè)規(guī)模、資源環(huán)境、工程技術(shù)和財(cái)務(wù)狀況等進(jìn)行全面評(píng)估。同時(shí)充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)房屋建筑物的特殊性及復(fù)雜程度，合理確定項(xiàng)目規(guī)模及標(biāo)準(zhǔn)。
仔細(xì)審核投資估算
投資估算是在決策階段就建設(shè)項(xiàng)目總投資進(jìn)行的科學(xué)估計(jì)，是經(jīng)濟(jì)效益評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)，是項(xiàng)目決策的重要依據(jù)。因此，在此階段編制的投資估算應(yīng)盡可能全面、充分地考慮到項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中可能出現(xiàn)的各種情況及不利因素對(duì)工程造價(jià)的影響，同時(shí)需要特別注意對(duì)投資估算的審核，結(jié)合工程現(xiàn)狀、設(shè)計(jì)預(yù)期等因素，確保投資估算的準(zhǔn)確性、估算指標(biāo)的科學(xué)性和合理性，使投資估算真正起到控制項(xiàng)目總投資的作用。
充分考慮臨床需求
在醫(yī)院建設(shè)中，臨床一線(xiàn)醫(yī)護(hù)人員往往是建筑的直接使用者。相較于其他公共建筑，醫(yī)療建筑功能更加復(fù)雜，要求更加嚴(yán)格，很多布局設(shè)計(jì)需要滿(mǎn)足科室專(zhuān)業(yè)評(píng)審、院感防控等要求，因此，為避免二次設(shè)計(jì)返工甚至施工返工，醫(yī)院基建部門(mén)在前期深入調(diào)研時(shí)要特別注意做好醫(yī)院建設(shè)層面與科室層面對(duì)具體科室使用功能的現(xiàn)實(shí)需求與發(fā)展規(guī)劃的統(tǒng)一。
▲ 具體科室使用功能要實(shí)現(xiàn)現(xiàn)實(shí)需求與發(fā)展規(guī)劃的統(tǒng)一
設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)造價(jià)控制
醫(yī)院工程設(shè)計(jì)階段的造價(jià)管理與控制非常重要，基建管理者應(yīng)特別注意對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行限額設(shè)計(jì)，對(duì)多個(gè)設(shè)計(jì)方案進(jìn)行科學(xué)比選，加強(qiáng)各部門(mén)之間的溝通，嚴(yán)格控制項(xiàng)目預(yù)算。
優(yōu)選設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)
設(shè)計(jì)方案是建設(shè)項(xiàng)目的靈魂，也是設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)的智慧凝聚。選擇優(yōu)秀的設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)，有助于明確設(shè)計(jì)經(jīng)濟(jì)責(zé)任，便于建立公正的獎(jiǎng)懲評(píng)判方式，激發(fā)設(shè)計(jì)人員的工作熱情，從而為建設(shè)方提供優(yōu)秀的設(shè)計(jì)方案。同時(shí)，好的設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)，更愿意使用新型科學(xué)技術(shù)、提倡資金控制，無(wú)形中分擔(dān)了建設(shè)方的造價(jià)控制壓力。
推行限額設(shè)計(jì)
所謂限額設(shè)計(jì)，就是在保證功能要求的前提下，按照批準(zhǔn)的初步設(shè)計(jì)及總概算控制施工圖設(shè)計(jì)。限額設(shè)計(jì)并不是一味地考慮節(jié)約投資，而是要求設(shè)計(jì)人員從實(shí)事求是、精心設(shè)計(jì)和保證設(shè)計(jì)科學(xué)性的角度出發(fā)，進(jìn)行多方案比較，優(yōu)化設(shè)計(jì)，既保證設(shè)計(jì)在技術(shù)上先進(jìn)合理、新穎美觀，又不突破投資限額目標(biāo)，使工程造價(jià)得到有效控制。
推廣價(jià)值工程
價(jià)值工程是在控制造價(jià)的前提下有效提高產(chǎn)品價(jià)值的一套科學(xué)的經(jīng)濟(jì)技術(shù)分析方法，它要求建設(shè)工程項(xiàng)目的功能與投資有機(jī)結(jié)合，根據(jù)工程的實(shí)際情況，既不單純追求降低成本，也不片面追求提高功能，而是力求提高功能與成本的比值，獲得最佳設(shè)計(jì)方案。
▲ 南京鼓樓醫(yī)院所追求的不僅僅是功能上的高效，而是要建造一個(gè)回歸其真正目的與價(jià)值的醫(yī)療場(chǎng)所
加強(qiáng)科室互動(dòng)
醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目涉及面廣、環(huán)節(jié)多、難度大。為了保證醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)的合理性，需要發(fā)揮使用科室的主觀能動(dòng)性，在建筑設(shè)計(jì)中吸納醫(yī)護(hù)人員的意見(jiàn)，使建筑設(shè)計(jì)更加人性化，更具實(shí)用性。同時(shí)，在設(shè)計(jì)完成后要及時(shí)將設(shè)計(jì)方案反饋給醫(yī)護(hù)人員，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并對(duì)設(shè)計(jì)方案進(jìn)行調(diào)整，保證設(shè)計(jì)方案的科學(xué)規(guī)范，避免后期返工。
引入BIM技術(shù)
BIM技術(shù)輔助設(shè)計(jì)施工已在越來(lái)越多的醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目中得到應(yīng)用。常規(guī)平面設(shè)計(jì)圖紙所反映的建筑信息較為局限，通過(guò)BIM三維模型可以呈現(xiàn)多面立體的工程信息，不僅可以有效提升工程展示效果，還可以向醫(yī)護(hù)人員清晰展示建筑內(nèi)部構(gòu)造，有助于變更設(shè)計(jì)的發(fā)現(xiàn)與改正，避免后期施工過(guò)程中出現(xiàn)較大的設(shè)計(jì)變更，從而起到節(jié)約造價(jià)的目的。
招標(biāo)環(huán)節(jié)造價(jià)控制
招投標(biāo)是工程建設(shè)進(jìn)行的基本過(guò)程，在此環(huán)節(jié)加強(qiáng)造價(jià)控制是保障建設(shè)單位利益的重要措施。
規(guī)范招標(biāo)方式
目前，針對(duì)一些小型工程，業(yè)主單方面邀請(qǐng)熟悉的單位參加投標(biāo)或者競(jìng)爭(zhēng)性談判的現(xiàn)象比較普遍，這種方式便于招標(biāo)，縮短周期，但卻在無(wú)形中增加了建設(shè)方被投標(biāo)單位蒙蔽的現(xiàn)象。而針對(duì)醫(yī)院大型建設(shè)工程，應(yīng)當(dāng)采取全國(guó)范圍乃至國(guó)際范圍內(nèi)公開(kāi)招標(biāo)，這樣能夠保證各投標(biāo)單位之間互相不了解，從而讓整個(gè)招投標(biāo)過(guò)程中的報(bào)價(jià)更具公平性，更有利于提高工程造價(jià)的質(zhì)量，保障建設(shè)方的利益。
規(guī)范投標(biāo)形式
在招投標(biāo)過(guò)程中要對(duì)報(bào)價(jià)單的格式進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)定，既要有綜合報(bào)價(jià)的統(tǒng)計(jì)，方便評(píng)標(biāo)過(guò)程中對(duì)各投標(biāo)方價(jià)格進(jìn)行比對(duì)，還要有詳細(xì)的報(bào)價(jià)單，包括材料成本的報(bào)價(jià)和設(shè)計(jì)施工過(guò)程的報(bào)價(jià)，不能缺項(xiàng)漏項(xiàng)，通過(guò)價(jià)格綜合對(duì)比以及設(shè)計(jì)施工過(guò)程的技術(shù)水平對(duì)比，在保障造價(jià)控制質(zhì)量的前提下，選擇更合適的中標(biāo)方。
來(lái) 源：《醫(yī)養(yǎng)環(huán)境設(shè)計(jì)》雜志，2020年第6期
原文作者：王偉航 賴(lài)震（南京鼓樓醫(yī)院）
原文編輯：胡冰
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