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呂 品 北京大學(xué)國際醫(yī)院
重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，簡稱ICU）是指對因各種原因?qū)е乱粋€或多個器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者,及時提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù),是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專業(yè)病房。
ICU是為重癥病患提供健康醫(yī)療服務(wù)的重要場所，其所收治患者多為免疫力低、易感染人群，甚至還會攜帶有害細(xì)菌和病毒。空氣中如果浮游的致病菌種類多、濃度較高，則交叉感染風(fēng)險(xiǎn)較大。另外，如果室內(nèi)空氣質(zhì)量不符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，也會給患者和醫(yī)務(wù)人員的健康帶來危害。因此，對于ICU的設(shè)計(jì)應(yīng)高度重視室內(nèi)空氣質(zhì)量。
ICU的設(shè)計(jì)多關(guān)注布局的合理性，平面布局以潔污分開為原則，醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域等應(yīng)相對獨(dú)立。對于裝飾材料的選擇僅遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和消毒的原則，往往忽略了環(huán)保性能。更重要的是，ICU應(yīng)建立良好的空氣環(huán)境，應(yīng)在保證環(huán)境空氣溫、濕度在滿足人體舒適和抑制細(xì)菌滋生的同時，確保良好的通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣環(huán)境的質(zhì)量。那么如何才能保證ICU室內(nèi)空氣環(huán)境質(zhì)量呢？
一、良好的通風(fēng)是確保室內(nèi)空氣環(huán)境質(zhì)量的有效措施
良好通風(fēng)實(shí)質(zhì)是有組織的通風(fēng)，有組織通風(fēng)在醫(yī)院建筑中的重要性越發(fā)凸顯。有組織通風(fēng)的核心是能夠通過技術(shù)手段控制空氣流量、通風(fēng)的時間、適宜的風(fēng)速和空氣氣流的流向。以能夠達(dá)到在區(qū)域內(nèi)建立空氣壓力梯度，控制空氣流向，從而降低交叉污染風(fēng)險(xiǎn)的功效為目的。以及能夠?qū)崿F(xiàn)按需提供新鮮空氣，定量排除污染空氣，保障室內(nèi)空氣品質(zhì)的功能。
二、正確選擇通風(fēng)空調(diào)系統(tǒng)形式
《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB 51039-2014）對ICU采用普通空調(diào)系統(tǒng)和凈化空調(diào)系統(tǒng)做出了明確要求。因此，對于ICU普通空調(diào)系統(tǒng)和凈化空調(diào)系統(tǒng)都可以采用。
選用哪種形式更好呢？首先，這兩種系統(tǒng)形式?jīng)]有優(yōu)劣之分，都符合相關(guān)規(guī)范要求。至于如何選擇，必須根據(jù)各自醫(yī)院自身?xiàng)l件確定，影響因素較多，比如系統(tǒng)建設(shè)和運(yùn)行經(jīng)濟(jì)性、建筑條件制約和感染風(fēng)險(xiǎn)控制等等。
一般情況下可參考以下原則選擇：當(dāng)ICU病室具有可開啟的外窗，具備開窗通風(fēng)的條件時，可采用普通空調(diào)系統(tǒng)，但如果該空調(diào)系統(tǒng)共用回風(fēng)時，空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置三級過濾器，送風(fēng)口應(yīng)設(shè)置高中效以上級別過濾器，以降低因系統(tǒng)回風(fēng)交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)ICU病室不具備可開啟的外窗條件時，宜采用凈化空調(diào)系統(tǒng)，設(shè)置為Ⅳ潔凈用房（NICU特殊考慮）。
三、適宜的空調(diào)室內(nèi)設(shè)計(jì)參數(shù)
ICU任何時候都必須保持合適、安全的空氣質(zhì)量。當(dāng)ICU采用普通空調(diào)時，系統(tǒng)需連續(xù)運(yùn)行，病室送風(fēng)量不宜低于6次/h，為確?？諝獾男迈r度新風(fēng)量不宜低于2次/h。普通空調(diào)系統(tǒng)宜采用上送下回的氣流組織形式，送風(fēng)氣流不宜直吹病人頭部。每張病床均不應(yīng)處于其他病床的下風(fēng)側(cè)。需設(shè)置排風(fēng)系統(tǒng)，排風(fēng)（或回風(fēng)）口應(yīng)設(shè)在病床的附近；當(dāng)采用潔凈用房時宜用Ⅲ或Ⅳ級標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)，醫(yī)療區(qū)域宜設(shè)置獨(dú)立的凈化空調(diào)系統(tǒng)，病室對走廊或走廊對外界宜維持不小于5Pa正壓。
《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》（WS/T 509-2016）規(guī)定，ICU應(yīng)具備良好的通風(fēng)和采光條件，醫(yī)療區(qū)域溫、濕度應(yīng)維持在規(guī)定范圍內(nèi)?！夺t(yī)院潔凈護(hù)理與隔離單元技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》（征求意見稿）是專門針對采用凈化空調(diào)系統(tǒng)ICU進(jìn)行的規(guī)定，其要求ICU防控區(qū)為Ⅳ級潔凈用房，區(qū)域內(nèi)的溫、濕度應(yīng)保持在一定范圍內(nèi)，實(shí)際溫度可比標(biāo)準(zhǔn)值上下浮動不大于2℃，并應(yīng)可調(diào)節(jié)。實(shí)際相對濕度可比標(biāo)準(zhǔn)值上下浮動不大于10%。
表2 ICU醫(yī)療區(qū)域溫濕度匯總
對于采用普通空調(diào)系統(tǒng)的ICU，病室溫度應(yīng)維持在24℃左右，相對濕度應(yīng)控制在40%～65%范圍內(nèi)，對于采用凈化空調(diào)系統(tǒng)的ICU, 病室溫度應(yīng)維持在25～26℃之間，相對濕度應(yīng)控制在30%～60%范圍內(nèi)。
四、謹(jǐn)慎選擇空氣消毒方式
為ICU提供符合衛(wèi)生指標(biāo)的空氣，需要依靠安全穩(wěn)定有效的通風(fēng)空調(diào)手段來實(shí)現(xiàn)。從《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》（WS/T 509-2016）可以看出，ICU應(yīng)根據(jù)所采用空調(diào)系統(tǒng)形式選擇空氣消毒方法，可采用以下幾種方法之一，并符合相應(yīng)的技術(shù)要求。
表1 空氣消毒方式匯總表
方式Ⅰ消毒方法雖簡單，但可控性差，是一種無組織的通風(fēng)方式，空氣品質(zhì)、氣流流向和通風(fēng)量都難以保證；另外在開窗通風(fēng)的時候，房間溫、濕度也隨之失去控制，顧此失彼，尤其冬夏季，室內(nèi)外溫差較大，開窗時間過長會對患者影響較大。因此，此種方式有局限性，只可在普通ICU用房室內(nèi)無患者時使用，作為一種應(yīng)急處理或者補(bǔ)充消毒方式。
方式Ⅱ消毒方法是在有組織通風(fēng)的基礎(chǔ)上，在通風(fēng)空調(diào)系統(tǒng)上設(shè)置空氣凈化消毒裝置，是一種有效的消毒方式。但根據(jù)《民用建筑供暖通風(fēng)與空氣調(diào)節(jié)設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB50736-2012）規(guī)定，通風(fēng)空調(diào)系統(tǒng)中所使用的空氣凈化裝置在空氣凈化處理過程中不應(yīng)產(chǎn)生新的污染，因此“二次污染”問題在選取空氣凈化裝置時應(yīng)予以特別關(guān)注。
另外，此種消毒方法需要確保“人機(jī)共存”，即在病室內(nèi)有患者時可以持續(xù)使用，保證消毒效果的同時，不應(yīng)對室內(nèi)人員健康造成不良影響。
方式Ⅲ消毒方法應(yīng)用于凈化空調(diào)系統(tǒng)的潔凈用房，空氣潔凈技術(shù)在醫(yī)院中應(yīng)用非常廣泛，很多資料和應(yīng)用案例都肯定了這種技術(shù)可以創(chuàng)造符合標(biāo)準(zhǔn)的穩(wěn)定的衛(wèi)生環(huán)境，但潔凈用房應(yīng)做好空氣潔凈設(shè)備的維護(hù)與監(jiān)測，保持潔凈設(shè)備的有效性。
方式Ⅳ消毒方法，雖在醫(yī)院當(dāng)中應(yīng)用較多，但很難解決“人機(jī)共存”問題，只能在室內(nèi)無患者時使用。
五、符合全面的空氣質(zhì)量指標(biāo)
由于重癥病人身體抵抗力較低，臥床時間長，容易造成身體局部壓瘡等問題，如果病室環(huán)境衛(wèi)生不達(dá)標(biāo)的話，很容易造成感染。因此，病室內(nèi)空氣衛(wèi)生指標(biāo)必須符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。
當(dāng)ICU采用普通空調(diào)系統(tǒng)時，病室的環(huán)境衛(wèi)生指標(biāo)應(yīng)滿足《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》GB15982中Ⅱ類環(huán)境用房環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。
表3 Ⅱ類環(huán)境空氣、物體表面菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)
當(dāng)ICU采用凈化空調(diào)系統(tǒng)時，病室的環(huán)境衛(wèi)生指標(biāo)應(yīng)滿足《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》Ⅳ潔凈用房環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，NICU宜為Ⅲ級潔凈用房。
表4 潔凈用房環(huán)境空氣、物體表面菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)
注：為局部集中送風(fēng)時的標(biāo)準(zhǔn)。若為全室單向流，則此局部標(biāo)準(zhǔn)即為全室標(biāo)準(zhǔn)。
另外，ICU還應(yīng)注重室內(nèi)環(huán)境污染物的控制。根據(jù)《民用建筑工程室內(nèi)環(huán)境污染控制規(guī)范》GB 50325-2020規(guī)定，醫(yī)院為Ⅰ類民用建筑工程，室內(nèi)環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求更加嚴(yán)格，室內(nèi)環(huán)境甲醛、氨、苯、總揮發(fā)性有機(jī)物和氡等7種物質(zhì)須符合標(biāo)準(zhǔn)要求。
表5 醫(yī)院室內(nèi)環(huán)境污染物濃度限量表
對于室內(nèi)環(huán)境污染物的控制措施，一方面應(yīng)選擇環(huán)保的裝飾裝修選材和施工工藝，同時要嚴(yán)把檢測和驗(yàn)收環(huán)節(jié)。另一方面由于很多污染物釋放期非常長，因此，需要確保ICU通風(fēng)空調(diào)系統(tǒng)得到日常維護(hù)，定期更換耗材和清洗管道，從而提供符合標(biāo)準(zhǔn)的空氣環(huán)境。進(jìn)而降低室內(nèi)環(huán)境污染物濃度，減少ICU使用人群的健康影響。
作者簡介
呂 品
北京大學(xué)國際醫(yī)院基建部
負(fù)責(zé)人/副主任
高級工程師、PMI-PMP、國家注冊一級建造師，從事醫(yī)療建筑建設(shè)管理工作十余年，先后參與了北京清華長庚醫(yī)院和北京大學(xué)國際醫(yī)院建設(shè)，并參與國內(nèi)多所醫(yī)院設(shè)計(jì)評審工作；全國醫(yī)院人文建筑突出貢獻(xiàn)獎獲得者，廣東省潔凈技術(shù)行業(yè)協(xié)會授課講師；同時擔(dān)任亞太基層衛(wèi)生協(xié)會醫(yī)院建筑與裝備分會執(zhí)行副主席、中國建筑文化研究會醫(yī)院建筑與文化分會理事、中國建筑材料流通協(xié)會潔凈裝飾工程委員會常務(wù)委員、中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會醫(yī)用潔凈裝備工程分會委員、中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會手術(shù)部及醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室專委會委員等社會職務(wù)。參與編寫了醫(yī)療建筑相關(guān)專著3部，國家標(biāo)準(zhǔn)1部，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)2部；近年在國內(nèi)醫(yī)療建筑領(lǐng)域核心期刊發(fā)表10余篇論文。
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