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本文以“體醫(yī)融合”為理論框架，通過(guò)對(duì)各類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于康復(fù)運(yùn)動(dòng)空間在建筑中的規(guī)劃和設(shè)置進(jìn)行討論和分析，并同時(shí)借鑒他山之石—美國(guó)健康維護(hù)醫(yī)療中心的成功經(jīng)驗(yàn)，提出相關(guān)得建議與展望，更好地推動(dòng)健康中國(guó)。 2012年我國(guó)首次引進(jìn)了美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)提出的“運(yùn)動(dòng)是良醫(yī)”的理念，在中國(guó)提出了“體醫(yī)融合”的概念[1]。2016年國(guó)家體育總局頒布的《體育產(chǎn)業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃》指出，要促進(jìn)體醫(yī)融合快速發(fā)展，積極推廣可以覆蓋全生命周期的運(yùn)動(dòng)健康服務(wù)項(xiàng)目[2]。2016年國(guó)務(wù)院頒布的《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》明確指出加強(qiáng)體醫(yī)融合是促進(jìn)全民健康的重要手段，充分發(fā)揮全民科學(xué)健身在健康促進(jìn)方面、疾病預(yù)防、控制、康復(fù)等方面的積極作用。在體醫(yī)融合的背景下，2016年3月江蘇省首家體育醫(yī)院綜合門診部落戶常州奧體中心，該門診部設(shè)有內(nèi)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科、醫(yī)技科等多個(gè)科室，開(kāi)啟體育場(chǎng)館供給醫(yī)療健康服務(wù)的新模式[3]，從“體”融“醫(yī)”方向開(kāi)拓了新思路，見(jiàn)圖2。“預(yù)防、臨床治療、康復(fù)”是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)三位一體的重要組成部分，而體育與健康在疾病、損傷預(yù)防（醫(yī)療服務(wù)欠缺的部分）以及病患康復(fù)等領(lǐng)域結(jié)合性較強(qiáng)，并已經(jīng)形成了兩個(gè)產(chǎn)業(yè)價(jià)值鏈的連接[4]，如圖1。 我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍重臨床、輕預(yù)防與康復(fù)，通過(guò)科學(xué)運(yùn)動(dòng)治療達(dá)到疾病預(yù)防與康復(fù)目的理念、機(jī)制仍欠缺，反應(yīng)在醫(yī)療建筑空間里就是各類運(yùn)動(dòng)空間的缺少與緊張，反應(yīng)在城市區(qū)域空間里就是優(yōu)質(zhì)的、專業(yè)的康復(fù)醫(yī)療資源總量不足、區(qū)域不平衡，“醫(yī)”融“體”方向困難重重。本文立足醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)探究各類運(yùn)動(dòng)空間在醫(yī)療建筑中的設(shè)置特點(diǎn)，從體醫(yī)融合的角度分析目前存在的問(wèn)題，并對(duì)比美國(guó)健康維護(hù)醫(yī)療中心（HMO, Health Maintenance Organization）的工作機(jī)制，提出相關(guān)建議與展望。   在國(guó)內(nèi)，國(guó)民運(yùn)動(dòng)健康習(xí)慣尚未養(yǎng)成，醫(yī)院仍在國(guó)民與健康兩者間發(fā)揮主導(dǎo)建構(gòu)作用，健康首先不是從國(guó)民自身預(yù)防觀念出發(fā)，而是由疾病倒逼、醫(yī)院介入式治療開(kāi)始獲得，國(guó)內(nèi)體醫(yī)融合首步應(yīng)從以醫(yī)為主開(kāi)始[5]。通過(guò)分析各類醫(yī)療建筑中運(yùn)動(dòng)空間的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)則、實(shí)際運(yùn)行效果以及存在問(wèn)題，進(jìn)一步剖析“醫(yī)”融“體”的困境。
 
綜合性醫(yī)院中康復(fù)運(yùn)動(dòng)空間
按照《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》二級(jí)以上綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)獨(dú)立設(shè)置康復(fù)醫(yī)學(xué)科科室開(kāi)展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。二級(jí)綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科獨(dú)立配置門診和病房，總使用面積不少于500平方米，床位至少為醫(yī)院床位數(shù)的2.5%，但不得少于10床。其中，為緩解癥狀或改善功能而進(jìn)行全身或身體某一部分的運(yùn)動(dòng)以達(dá)到治療目的的康復(fù)治療訓(xùn)練方法定義為運(yùn)動(dòng)療法（簡(jiǎn)稱PT），運(yùn)動(dòng)治療用房面積占比約22%；運(yùn)動(dòng)治療專業(yè)設(shè)備至少配備訓(xùn)練用墊、肋木、姿勢(shì)矯正鏡、平行杠、楔形板、輪椅、訓(xùn)練用棍、砂袋和啞鈴、墻拉力器、肌力訓(xùn)練設(shè)備、前臂旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練器、滑輪吊環(huán)、電動(dòng)起立床、功率車，治療床（含網(wǎng)架）、連續(xù)性關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練器（CPM）、訓(xùn)練用階梯、訓(xùn)練用球、踏步器、助行器、平衡訓(xùn)練設(shè)備、運(yùn)動(dòng)控制能力訓(xùn)練設(shè)備、功能性電刺激設(shè)備、兒童運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器材等。
在新建的綜合性醫(yī)院中，由于場(chǎng)地、建筑空間均比較富裕，普遍重視康復(fù)醫(yī)學(xué)的作用與發(fā)展。在運(yùn)動(dòng)治療空間布局方面，一般集中設(shè)置在康復(fù)醫(yī)學(xué)科病區(qū)，并以運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練大廳形式出現(xiàn)，綜合醫(yī)院里一般設(shè)置在標(biāo)準(zhǔn)病區(qū)單層的敞開(kāi)空間，突出主動(dòng)運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)，既為病患提供積極向上的運(yùn)動(dòng)空間，也方便康復(fù)設(shè)備的系統(tǒng)化布設(shè)，如圖3。 在既有綜合醫(yī)院開(kāi)展運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目，普遍受制于場(chǎng)地和治療師人數(shù)的限制，一方面僅針對(duì)有限的慢病康復(fù)患者開(kāi)放，另一方面項(xiàng)目只能在患者所屬病區(qū)簡(jiǎn)陋的空間內(nèi)進(jìn)行，如圖4。 綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科更突出運(yùn)動(dòng)康復(fù)的早期介入，與疾病急性期治療更為緊密，對(duì)患者病情穩(wěn)定后的（或慢病的）運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療缺乏足夠重視。同時(shí)，我國(guó)康復(fù)患者住院周期長(zhǎng)、床位周轉(zhuǎn)率低，綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科常處于超負(fù)荷運(yùn)作狀態(tài)，滯留的住院患者難以轉(zhuǎn)出。這導(dǎo)致早期患者無(wú)法得到及時(shí)的康復(fù)治療，另一方面在床位周轉(zhuǎn)率的壓力下科室更傾向于壓縮業(yè)已緊張的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練空間。
  按照《康復(fù)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)》我國(guó)僅設(shè)二級(jí)、三級(jí)康復(fù)醫(yī)院，康復(fù)治療區(qū)域分別不低于800平方米、3000平方米，運(yùn)動(dòng)治療用房面積占比約22%。運(yùn)動(dòng)治療專業(yè)設(shè)備配置方面，二級(jí)康復(fù)醫(yī)院與綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科要求一致，但三級(jí)康復(fù)醫(yī)院要求更高，增加：劃船器、手指訓(xùn)練器、生物反饋訓(xùn)練設(shè)備、減重步行訓(xùn)練架、專用運(yùn)動(dòng)平板、情景互動(dòng)訓(xùn)練設(shè)備以及康復(fù)機(jī)器人。同時(shí)，二級(jí)和三級(jí)康復(fù)醫(yī)院必須設(shè)置滿足運(yùn)動(dòng)、階梯訓(xùn)練等功能的室外康復(fù)場(chǎng)地。
運(yùn)動(dòng)治療訓(xùn)練大廳使用頻率高，一般設(shè)置在建筑首層，成人和兒童訓(xùn)練空間應(yīng)分別設(shè)置；應(yīng)設(shè)訓(xùn)練區(qū)、休息區(qū)和輪椅存放區(qū)，宜設(shè)家屬等候區(qū)；為方便訓(xùn)練器具的擺放和使用，運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練大廳多為大空間開(kāi)敞式結(jié)構(gòu)，柱網(wǎng)尺寸一般采用7.8m～8.4m，凈高不宜低于3.3m，可設(shè)移動(dòng)式隔斷；充分利用自然采光通風(fēng)，改善室內(nèi)環(huán)境。
某省康復(fù)醫(yī)療中心將挑高的PT大廳錯(cuò)層設(shè)置在康復(fù)醫(yī)療大樓內(nèi)部，各病區(qū)可實(shí)現(xiàn)共享；某市國(guó)際康復(fù)醫(yī)院PT大廳設(shè)在類似體育館單層建筑內(nèi)，配置的康復(fù)機(jī)器人設(shè)備通過(guò)活動(dòng)隔斷與其他空間分開(kāi)。如圖4。 此外，采用體育運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目和娛樂(lè)項(xiàng)目作為手段對(duì)患者進(jìn)行治療的文體療法，在康復(fù)治療中起著PT療法的補(bǔ)充和延伸的作用。文體治療多設(shè)置室內(nèi)球類訓(xùn)練場(chǎng)、器械活動(dòng)室、體操房、娛樂(lè)活動(dòng)室等活動(dòng)用房，因其特殊的使用要求和空間要求，應(yīng)單獨(dú)設(shè)置在一層或頂層。
室外康復(fù)場(chǎng)地在《康復(fù)醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)（征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱《新標(biāo)準(zhǔn)》）沒(méi)有對(duì)室外康復(fù)場(chǎng)地面積進(jìn)行強(qiáng)制性要求，但必須具備滿足運(yùn)動(dòng)、階梯訓(xùn)練等至少2種以上功能，設(shè)置羽毛球場(chǎng)、階梯訓(xùn)練場(chǎng)和跑步道的室外場(chǎng)地面積宜大于1000m²。
目前我國(guó)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)三級(jí)體系采用的是由綜合醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家庭社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上下貫通、分層次、分階段承擔(dān)，專業(yè)的康復(fù)醫(yī)院在康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系中起著康復(fù)診療平臺(tái)和樞紐作用。根據(jù)《新標(biāo)準(zhǔn)》的要求，康復(fù)醫(yī)院擁有更多運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療手段、更全面的環(huán)境設(shè)施及更專業(yè)的康復(fù)設(shè)備，但在新建康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際運(yùn)行調(diào)研中也發(fā)現(xiàn)康復(fù)患者住院時(shí)間長(zhǎng)，除兒童康復(fù)外PT大廳每日人員密度非常大，高端康復(fù)設(shè)備預(yù)約排隊(duì)周期長(zhǎng)。主要原因是：城市級(jí)區(qū)域范圍內(nèi)優(yōu)質(zhì)的、專業(yè)的康復(fù)醫(yī)療資源供不應(yīng)求；在發(fā)展增量、調(diào)整存量政策背景下，符合條件的醫(yī)院擬轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院，但對(duì)標(biāo)《新標(biāo)準(zhǔn)》仍存在轉(zhuǎn)型難度；各級(jí)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間上下轉(zhuǎn)診的聯(lián)動(dòng)機(jī)制仍存在障礙。
  隨著醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展、工作壓力的增大，醫(yī)院的管理者越來(lái)越關(guān)注職工的身心健康，創(chuàng)造條件鼓勵(lì)職工加強(qiáng)體育鍛煉，提高自身素質(zhì)，釋放工作壓力。有越來(lái)越多的醫(yī)院主動(dòng)壓縮行政辦公區(qū)域，擠出院內(nèi)空間創(chuàng)辦職工健身中心，聘請(qǐng)專業(yè)教練開(kāi)展有氧運(yùn)動(dòng)、力量訓(xùn)練、球類比賽等，還配套建設(shè)相應(yīng)的更衣室和洗漱室，提供相關(guān)便利。與此同時(shí)，醫(yī)院工會(huì)也積極開(kāi)設(shè)各類體育健身俱樂(lè)部組織活動(dòng)，踐行“健康中國(guó)，醫(yī)者先行”。 該類健身空間與社會(huì)上商業(yè)健身俱樂(lè)部類似，只不過(guò)場(chǎng)地設(shè)置在了醫(yī)院內(nèi)部且不收費(fèi)，面向群體是醫(yī)院的工作人員，主要關(guān)注醫(yī)院職工身心健康，解決職工亞健康狀態(tài)的問(wèn)題，具備疾病預(yù)防的屬性。工會(huì)成立的各類俱樂(lè)部開(kāi)展的院外活動(dòng)更多作用則是傳遞健康生活方式觀念。從體醫(yī)融合角度，醫(yī)院內(nèi)健身俱樂(lè)部受眾過(guò)于單一，如能服務(wù)拓展至病患群體，從專業(yè)運(yùn)動(dòng)方法、體質(zhì)監(jiān)測(cè)手段、健身訓(xùn)練器械運(yùn)用等方面利用醫(yī)院各類資源給出疾病、損傷預(yù)防的體醫(yī)服務(wù)方案，應(yīng)用前景更為廣闊。目前，西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院健身中心已開(kāi)設(shè)了類似體醫(yī)融合健身俱樂(lè)部 [6]。
  美國(guó)是體醫(yī)結(jié)合的倡導(dǎo)者以及先行者，較早的將體育與醫(yī)療衛(wèi)生健康進(jìn)行融合。通過(guò)體育活動(dòng)作為健康促進(jìn)的重要方式，在政府的頂層設(shè)計(jì)下，走出了體育與醫(yī)療衛(wèi)生健康協(xié)同發(fā)展之路。其中，HMO醫(yī)療中心就是其中非常典型的范例，其從業(yè)人員主要是醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)人員，向 HMO 的用戶提供一系列門診醫(yī)療服務(wù)和初級(jí)衛(wèi)生保健。HMO 醫(yī)療中心屬于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，既提供衛(wèi)生保健服務(wù)，又承擔(dān)日常健康維護(hù)和醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
傳統(tǒng)醫(yī)療與以HMO醫(yī)療中心為代表的管理式醫(yī)療，最本質(zhì)的差別在于管理式醫(yī)療采取預(yù)付費(fèi)制度。1973年美國(guó)《健康維護(hù)組織法》頒布后，HMO快速發(fā)展。參加者在就診選擇上僅限于該組織服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)生和醫(yī)院，并且每位參加者均有一位固定的全科醫(yī)生，決定參加者關(guān)于是否轉(zhuǎn)診和住院事宜。HMO有明顯的重預(yù)防特征，深入社區(qū)進(jìn)行健康保健宣傳和服務(wù)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)來(lái)管理會(huì)員，督促會(huì)員養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，控制疾病，預(yù)防疾病發(fā)生。同時(shí)鼓勵(lì)會(huì)員采用健康生活方式，為用戶提供諸如免費(fèi)健身房、社區(qū)干預(yù)等服務(wù)，如果會(huì)員在過(guò)去的一年積極參與體育健身，會(huì)相應(yīng)降低當(dāng)年保費(fèi)。
  加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)療分級(jí)服務(wù)體系建設(shè)
由于我國(guó)康復(fù)醫(yī)療起步較晚未形成完善的體制機(jī)制，三級(jí)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的聯(lián)動(dòng)性較差，導(dǎo)致無(wú)論綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，還是康復(fù)醫(yī)院均人滿為患，開(kāi)展運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療與訓(xùn)練空間均供不應(yīng)求，整體分布成不合理倒金字塔型結(jié)構(gòu)。大力發(fā)展與釋放康復(fù)資源應(yīng)是當(dāng)務(wù)之急,發(fā)展增量、調(diào)整存量,加快符合新標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)醫(yī)院建設(shè)，鼓勵(lì)符合條件的醫(yī)院轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院，制定利好政策積極引入社會(huì)資本辦康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu),更廣泛地吸納“體”融“醫(yī)”的體育醫(yī)院進(jìn)入體系，多元化地緩解區(qū)域空間內(nèi)供需不平衡的現(xiàn)狀。與此同時(shí)，打破目前綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與家庭社區(qū)康復(fù)點(diǎn)之間單一的過(guò)渡關(guān)系，探索建立康復(fù)醫(yī)療聯(lián)合體，推動(dòng)分工協(xié)作、分級(jí)診療制度的建立，促進(jìn)完善上下聯(lián)動(dòng)的轉(zhuǎn)診機(jī)制，共同為康復(fù)患者定制全面的個(gè)性化的康復(fù)治療方案，分時(shí)段分階段分步驟提供系統(tǒng)性的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。
創(chuàng)新完善康復(fù)醫(yī)院規(guī)劃建設(shè)模式 
目前康復(fù)醫(yī)院的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)主要是參照《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》、《康復(fù)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)》，隨著康復(fù)醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)的征求意見(jiàn)，康復(fù)醫(yī)院的規(guī)劃、設(shè)計(jì)與建設(shè)將會(huì)更有據(jù)可依，征求意見(jiàn)稿的條款內(nèi)容更針對(duì)康復(fù)醫(yī)院的特點(diǎn)、更符合康復(fù)病患的特殊使用需求。從體醫(yī)融合的角度，建議考慮研究體育場(chǎng)館設(shè)施與康復(fù)醫(yī)院的結(jié)合或聯(lián)動(dòng)的可行性：一方面，現(xiàn)代醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)有向醫(yī)療綜合體（Medical Mall）的發(fā)展趨勢(shì)，運(yùn)動(dòng)康復(fù)、預(yù)防保健機(jī)構(gòu)及設(shè)施是都醫(yī)療綜合體中不可缺少的組成部分，借鑒這一趨勢(shì)并結(jié)合康復(fù)醫(yī)院康復(fù)運(yùn)動(dòng)空間的特點(diǎn)，可考慮新建康復(fù)醫(yī)院與體育場(chǎng)館同一選址、同步設(shè)計(jì)建設(shè)、共享運(yùn)營(yíng)；另一方面，在目前閑置狀態(tài)的體育場(chǎng)館內(nèi)挖掘空間改造為二級(jí)康復(fù)醫(yī)院或康復(fù)醫(yī)療中心，這樣的建設(shè)模式符合國(guó)家體育總局趙勇副局長(zhǎng)在體醫(yī)融合工作座談會(huì)上“把體育健康設(shè)施打造成醫(yī)療康復(fù)設(shè)施”的要求。
 
拓展醫(yī)院內(nèi)健身俱樂(lè)部功能
根據(jù)院內(nèi)職工健身中心、健身俱樂(lè)部的現(xiàn)狀，借鑒美國(guó)HMO醫(yī)療中心工作機(jī)制，以醫(yī)生為代表的醫(yī)院健身俱樂(lè)部可推動(dòng)發(fā)展為類似HMO的健康管理平臺(tái)，亞健康者（含來(lái)院患者）可以俱樂(lè)部會(huì)員入會(huì)，俱樂(lè)部平臺(tái)突出預(yù)防特點(diǎn)，推廣健康生活方式，收集體測(cè)或健康數(shù)據(jù)，聯(lián)動(dòng)醫(yī)保加強(qiáng)會(huì)員健康管理的持續(xù)性與長(zhǎng)效性。
 
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通信作者：陳戎，Email：carsonrong@yeah.net